ZAHTJEV ZA SOCIJALNU POMOĆ ZA 2015. GODINU

Objavljeno 5. siječnja 2015.

 

Z A H T J E V

Grad Novi Vinodolski

URED GRADA telefon 554-351

I.                  Osnovni podaci o podnositelju zahtjeva:

  1. Ime i prezime (ime oca) podnositelja zahtjeva

—————————————————————————————

  1. Adresa prebivališta:

—————————————————————————————

  1. Telefon/mobitel

—————————————————————————————

  1. Državljanstvo

—————————————————————————————

  1. JMBG ili OIB     

—————————————————————————————

  1. Površina – kvadratura stana – kuće

—————————————————————————————

  1. Način grijanja  ______________________________________________________

Popis dokumenata koje treba priložiti:

1.    Osobna iskaznica – fotokopija 

2.    Potvrda o posljednjoj plaći

3.    Odrezak posljednje mirovine

4.    Dokumentacija o invaliditetu

5.    Rješenje Centra za socijalnu skrb

6.    Potvrda da se ne bavi iznajmljivanjem ili nekom drugom dodatnom djelatnošću (od nadležnog Županijskog ureda za gospodarstvo)

7.    Radna knjižica ili potvrda od zavoda da nije zaposlen

8.    Porezno uvjerenje

9.    Potvrdu Ureda za katastar o posjedovanju nekretnine

II.                Ostali podaci o podnositelju zahtjeva i podaci o drugim članovima zajedničkog kućanstva

 

PODNOSITELJ ZAHTJEVA                               BRAČNI DRUG

  1. Ime i prezime               

————————————                       ———————————–

  1. Datum rođenja

————————————                       ———————————–

  1. Mjesto rođenja

————————————-            ———————————–

  1. Status

————————————–           ———————————–

  1. Korisnik socijalne pomoći preko

Centra za socijalnu skrb Crikvenica

————————————–           ———————————–

  1. Stambeno pitanje (riješeno – neriješeno – kuća – stan – podstanar)

————————————–           ———————————–

  1. OIB

————————————–           ———————————–

DJECA:      1.                             2.                                  3.           

Ime i prezime:

            —————————-            —————————–                 —————————-

Datum rođenja

————————         ————————–           ————————

Mjesto rođenja

————————         ————————–           ————————

Status

————————         ————————–           ————————

OIB

————————         ————————–           ————————

OSTALI ČLANOVI KUĆANSTVA

1.                             2.                                  3. 

Ime i prezime:  

            —————————-            —————————–                 —————————-

Datum rođenja

————————         ————————–           ————————

Mjesto rođenja

————————         ————————–           ————————

Status

————————         ————————–           ————————

 

OIB

————————         ————————–           ————————

I Z J A V A

 

(Ime i prezime)

podnositelj zahtjeva – skrbnik ili zakonski zastupnik, izjavljujem da su podaci pravovaljani. U suprotnom dužan sam vratiti iznos pružene pomoći koju sam dobio (la) uvećanu za zakonsku zateznu kamatu.

Obvezujem se da će sve nastale promjene, kako o imovinskog stanju tako i prihodovnom stanju, u toku primanja socijalne pomoći prijaviti u roku od 8 dana.

U Novom Vinodolskom, ________________________

Popis podnositelja zahtjeva

skrbnika i broj osobne iskaznice

—————————————–

Pismeno obrazloženi zahtjev

——————————————————————————————————————————————————————————————–

—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————-

—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————-

——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————

Potpis

—————————–